Algemeen: Meeste kans op definitieve genezing indien het geïnfecteerde drainage systeem (bij voorkeur direct) verwijderd wordt in combinatie met antibiotica en, indien noodzakelijk pas in een 2de stadium plaatsen van een nieuw intern drainagesysteem. 

De volgende scenario’s zijn mogelijk:

• Geïnfecteerde VP/VA/EVD/ELD drain wordt onmiddellijk verwijderd en niet vervangen: Controle liquorkweek afnemen 48-72u na start antibiotica en verwijderen van de geïnfecteerde drain. Indien deze kweek negatief blijft, volstaat een behandeling van 7 dagen voor coagulase negatieve staphylococcen en andere weinig virulente huidflora. Minimaal 10 tot 14 dagen antibiotica voor andere verwekkers (S. aureus, gram-negatieven) of indien er intraventriculair bloed aanwezig is. Overleg met consulent infectieziekten over eventuele wijzigen van antibiotische therapie indien kweek na start van antibiotische therapie positief blijft.

• Geïnfecteerde VP/VA/EVD/ELD drain wordt onmiddellijk verwijderd en vervangen door tijdelijke externe drain en pas in 2de stadium wordt een VP/VA drain geplaatst: Nieuw intern drainagesysteem pas plaatsen nadat de liquorkweek die 48-72u na start antibiotica en verwijderen van de geïnfecteerde drain werd afgenomen, na 5 dagen (nog) negatief is (uitzondering propionibacterium; groeit langzaam en daarom hier 10-14 dagen wachten). Intraventriculaire toediening van antibiotica starten indien liquorkweek die afgenomen werd 48-72u na start antibiotica nog positief is. Bij infectie met staphylococcen dan ook rifampicine toevoegen aan de therapie (2x600mg per os of IV). Cave geneesmiddelinteracties met rifampicine! Tijdens plaatsing nieuw intern drainagesysteem peroperatief een nieuwe liquorkweek insturen. Behandelingsduur na plaatsen nieuwe drain is minimaal 1 week op voorwaarde dat de peroperatief afgenomen liquorkweek negatief blijft. Twee weken behandelen indien er intraventriculair bloed aanwezig is, het een recidief infectie betreft, of wanneer het een andere verwekker dan coagulase negatieve staphylococcen of propionibacterium betreft.

• Geïnfecteerde VP/VA/EVD/ELD drain wordt onmiddellijk verwijderd en er wordt een periode zonder liquordrainage gewerkt: Ook hier nieuwe liquorkweek insturen 48-72u na start antibiotica (en verwijderen geïnfecteerde drain). Indien deze liquorkweek na 5 dagen (nog) negatief is, kan veilig een nieuwe drain geplaatst worden (uitzondering propionibacterium; groeit langzaam en daarom hier 10-14 dagen wachten). Tijdens plaatsing van nieuw drainage systeem peroperatief een nieuwe liquorkweek afnemen. Behandelingsduur na plaatsen nieuwe drain is minimaal 1 week op voorwaarde dat de peroperatief afgenomen liquorkweek negatief blijft. 2 weken behandelen indien er intraventriculair bloed aanwezig is, het recidief infectie betreft of wanneer het andere verwekker dan coagulase negatieve staphylococcen of proprionibacterium betreft. Indien patient al langer dan 14 dagen behandeld werd zonder drain in situ dan is behandeling na plaatsing van het intern drainage systeem overbodig. Intrathecale toediening van antibiotica overwegen (via intraventriculair reservoir) indien kweek 48-72u na start antibiotica en bereiken van adequate serumspiegels nog positief blijft. Overleg dan ook met consulent infectieziekten over eventueel wijzigen van antibiotische therapie.

• Geïnfecteerde drain wordt niet binnen 48-72u verwijderd: Er is een absolute contraindicatie om drain te verwijderen/nieuwe drain te plaatsen of bij patiënt zonder ernstige meningitis/sepsis waar neurochirurg de EVD/ELD/VP in 1 stadium wil vervangen door een nieuwe interne drain (deze optie geeft echter een significant lagere kans op genezing). Het geïnfecteerde drainagesysteem pas vervangen nadat de liquorkweek die 48-72u na start intraveneuze en intrathecale antibiotica werd afgenomen al 5 dagen instaat en (nog) negatief is (uitzondering propionibacterium; groeit langzaam en daarom hier 10-14 dagen wachten). Peroperatief zeker een nieuwe liquorkweek insturen. Behandelingsduur is 2 weken na plaatsing van de nieuwe drain indien peroperatief afgenomen liquorkweek negatief is. In deze situatie is intrathecale toediening van antibiotica geïndiceerd bij voorkeur via een intraventriculair reservoir. ($) Wanneer de geïnfecteerde EVD/ELD/VP/VA helemaal niet verwijderd wordt (dus ook niet later in 1 stadium) geldt volgend bijkomend advies: Behandelingsduur minimaal 4 en bij voorkeur 6 weken na de eerst daarop volgende steriele liquorkweek. Herhaal daarom 2x/week liquorkweek tot deze 2 keer na elkaar steriel zijn. Bij infectie met staphylococcen aan de intraveneuze en intrathecale vancomycine, rifampicine 2x600mg oraal (of IV) toevoegen. Overleg na steriel worden van liquorkweek met de consulent infectieziekten over mogelijke switch naar oraal alternatief.

Opmerkingen:

1. Wanneer de liquorkweek die tijdens plaatsing van nieuw intern drainagesysteem afgenomen werd onverhoopt toch positief wordt dan is een combinatie van IV en intraventriculaire antibiotica aangewezen tenzij contaminatie van de kweek vermoed wordt (bv. huidflora en chemie en celgetal van de liquor niet compatibel met infectie). Zie verder bij ($) voor behandelingsduur indien de nieuw geplaatste drain niet verwijderd kan worden en er wel aanwijzingen zijn voor infectie.

2. Bij elke positieve liquorkweek met vermoedelijk huidflora (bv. coagulase negatieve staphylococcen, propionibacterium) overwegen of er mogelijk sprake is van contaminatie (kliniek, chemie, celgetal van liquor) en bij twijfel liquorkweek herhalen om onnodige antibiotische en chirurgische behandeling te vermijden.

Bronnen:

1. Waldvogel FA, Bisno AL, eds. Infections associated with indwelling medical devices. 3rd ed. Washington, DC: ASM Press, 2000:173-209
2. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th Edition.

3. Pubmed.gov publication # 18484878

   Characteristics and treatment outcome of cerebrospinal fluid shunt-associated infections in adults: a retrospective analysis over an 11-year period. Conen A, Walti LN, Merlo A et al. Clin Infect Dis. 2008 Jul 1;47(1):73-82.

4. Pubmed.gov publication # 18982457

   Management of nosocomial external ventricular drain-related ventriculomeningitis. Beer R, Pfausler B, Schmutzhard E. Neurocrit Care. 2009;10(3):363-7. 

5. Pubmed.gov publication # 20071704

   Nosocomial bacterial meningitis. van de Beek D, Drake JM, Tunkel AR. N Engl J Med. 2010 Jan 14;362(2):146-54